第1章  緒論  **節  護理不良事件的概述    一、護理不良事件的概念    二、護理不良事件的分類    三、護理不良事件的等級劃分    四、護理不良事件常見原因分析的理論和實踐基礎    五、護理不良事件的分析方法    六、護理不良事件的分析工具  第二節  護理不良事件的國內外研究現狀    一、國外護理不良事件的研究現狀與進展    二、國內護理不良事件的研究現狀與進展    三、打造預防護理不良事件的安全文化氛圍    四、其他行業安全質量管理成果和信息技術的應用  第三節  護理不良事件的臨床管理    一、發生護理不良事件人員的特點    二、護理不良事件報告制度及流程    三、護理不良事件通報處理的意義    四、主動報告護理不良事件的實施第2章  臨床常見的護理不良事件及防范  **節  與不良治療有關的護理不良事件    一、給藥錯誤    二、輸血錯誤    三、標本采集錯誤    四、醫院感染暴發    五、輸液反應    六、輸血反應    七、藥物外滲與滲出    八、靜脈炎    九、空氣栓塞  第二節  意外事件    一、跌倒    二、墜床    三、走失    四、燙傷    五、燒傷    六、自殘    七、自殺    八、火災    九、失竊    十、咬破體溫計    十一、約束不良  第三節  與護患溝通相關的不良事件    一、護患爭吵    二、身體攻擊  第四節  與飲食、皮膚相關的不良事件    一、誤吸    二、窒息    三、咽入異物    四、院內壓瘡    五、難免性壓瘡    六、醫源性皮膚損傷  第五節  身份識別、標本管理以及患者轉運相關的不良事件    一、身份識別錯誤    二、標本丟失    三、檢查或運送中病情突變或出現意外  第六節  與管道相關的不良事件    一、導管滑脫    二、導管斷裂  第七節  職業暴露    一、針刺傷    二、體液噴濺  第八節  與公共設施相關的不良事件  第九節  與醫療設備器械相關的不良事件  第十節  與供應室工作相關的不良事件  第十一節  急診室常見不良事件    一、暴力事件    二、護患糾紛  第十二節  兒科常見不良事件    一、墜床    二、安瓿、針頭、體溫計等利器遺留床旁誤傷    三、紐扣、玩具、豆類等誤吸    四、燙傷    五、凍傷    六、未準確使用藥物  第十三節  手術室常見不良事件    一、手術患者身份及部位識別錯誤    二、體內遺留手術器械及敷料  第十四節  產科常見不良事件    一、新生兒被盜    二、產婦墜床、跌倒    三、助產士被誤傷    四、嬰兒錯誤歸位第3章  醫療安全不良事件信息化管理  **節  背景  第二節  醫療安全不良事件系統需求和總體設計思路    一、醫療安全不良事件信息系統特征    二、醫療安全不良事件信息系統功能需求分析    三、醫療安全不良事件信息系統工作簡介    四、醫療安全不良事件信息系統的總體目標與結構    五、醫療安全不良事件信息系統與邏輯功能結構    六、醫療安全不良事件信息系統功能模塊  第三節  護理管理信息平臺的開發與應用研究    一、護理管理信息平臺概述    二、護理管理信息平臺設計目標    三、護理管理信息平臺設計原理    四、護理管理信息平臺的優點    五、護理管理信息平臺應用的意義    六、護理管理信息平臺的應用研究體會第4章  護理不良事件質量持續改進篇  **節  pdca循環    一、pdca循環的概念    二、pdca循環四個基本步驟    三、pdca循環的特點    四、pdca循環實施的基本程序  第二節  品管圈在護理不良事件管理中的應用1    一、品管圈的概念    二、醫院推行品管圈的意義    三、品管圈在護理不良事件管理中的應用    四、組織品管圈    五、品管圈活動的基本步驟    六、應用品管圈降低住院患者跌倒發生率的介紹一附錄  附錄a icu責任護士床旁交接班流程  附錄b icu患者翻身時間段  附錄c 壓瘡高危上報程序  附錄d 壓瘡上報程序  附錄e 壓瘡管理小組職責  附錄f 大便失禁患者接肛門造口袋的護理操作流程  附錄g 失禁患者的皮膚護理  附錄h 預防跌倒標準化作業流程  附錄i 跌倒回訪工作標準化作業流程  附錄j 跌倒評估單  附錄k 護理質量巡查項目表  附錄l 預防跌倒工作指引及報告處理制度    一、預防跌倒工作指引    二、跌倒預防報告處理制度參考文獻