序言 前言 凡例 摘要 1.0 簡介 1.1 調查組的組建和授權 1.2 調查目的 1.3 報告結構 2.0 調查范圍與方法 2.1 調查重點與局限 2.2 調查方法 3.0 背景 3.1 奧羅維爾大壩工程簡介 3.2 奧羅維爾大壩溢洪道介紹 3.2.1 主溢洪道 3.2.2 非常溢洪道 3.3 主溢洪道泄槽設計與施工情況 3.3.1 泄槽底板厚度 3.3.2 泄槽底板排水系統 3.3.3 泄槽底板鋼筋與錨桿 3.3.4 泄槽底板接縫 3.3.5 泄槽底板基礎 3.3.6 泄槽混凝土 3.4 溢洪道運行情況 3.5 主溢洪道泄槽底板修補情況 3.6 主溢洪道底板排水情況 3.7 2017年奧羅維爾大壩溢洪道事故過程大事記 4.0 事故過程物理因素分析 4.1 主溢洪道 4.1.1 泄槽破壞肇始及后續事件 4.1.2 導致主溢洪道泄槽失事的物理因素 4.2 非常溢洪道 4.3 被認為不太可能或不重要的物理因素 5.0 事故發生的原因 5.1 主溢洪道 5.1.1 設計與施工 5.1.2 檢查與評估 5.1.3 泄槽的修補 5.2 非常溢洪道 5.2.1 地質狀況 5.2.2 事故管理決策 6.0 機構管理、監管與行業狀況等普遍性因素 6.1 對基礎設施結構可靠性的過度自信與自滿 6.1.1 項目設計和施工質量 6.1.2 相對于主壩而言對溢洪道的重視程度 6.1.3 歷史上的失事與事故 6.2 土建工程管理是被動響應還是主動應對 6.2.1 來自加州供水集團的成本控制壓力 6.2.2 加州政府規模限制帶來的成本控制 6.2.3 加州水資源局內部的成本控制 6.2.4 對運行、供水和發電的重視 6.3 給予大壩安全的優先度不夠 6.4 大壩業主對監管機構和監管程序的依賴 6.5 大壩信息管理中的不足 6.6 監管機構的局限性 6.7 大壩工程與安全專業技術知識不足 6.8 加州水資源局內部的緊張關系 6.8.1 “兩種文化” 6.8.2 職責的歷史變遷與模糊界定 6.8.3 大壩安全相關工程的制定與管理 6.8.4 “綁定的”客戶和咨詢單位 6.8.5 對緊張關系的總體評價 7.0 教訓總結 7.1 美國大壩安全實踐應吸取的行業層面的教訓 7.1.1 現場檢查 7.1.2 對設施的全面評估 7.1.3 對監管的遵循度 7.1.4 潛在失事模式分析（PFMAs） 7.1.5 附屬結構應考慮的問題 7.1.6 業主的大壩安全計劃與大壩安全文化 7.2 加州水資源局應吸取的其他具體教訓 7.2.1 組織文化與內部工作關系 7.2.2 合理配備技術崗位人員 7.2.3 與大壩工程和安全相關的專業技術能力 7.2.4 大壩安全計劃與風險管理 8.0 參考文獻