乳腺癌臨床與轉(zhuǎn)化性研究進展2021 節(jié)選

　　二、術(shù)前阻斷腹壁下血管在橫向腹直肌肌皮瓣乳房再造術(shù)中的應(yīng)用　　近年來，橫向腹直肌肌皮瓣在自體乳房重建中的應(yīng)用范圍不斷擴大，但皮瓣游離對醫(yī)師的經(jīng)驗和技術(shù)要求較高，且遠期療效仍無較多的循證醫(yī)學證據(jù)支持，故其臨床應(yīng)用存在一定爭議。然而，從整體狀況來看，橫向腹直肌肌皮瓣相比于傳統(tǒng)的背闊肌肌皮瓣，具有組織量大的優(yōu)勢，不需要再使用假體進行乳房重建，且橫向腹直肌肌皮瓣周圍存在大量脂肪，能夠有效避免遠期萎縮的情況發(fā)生，是目前自體組織中重建效果*好的皮瓣。由于皮瓣的移植時間較長，皮瓣的血供不可避免地會受到一定影響，為了進一步提高皮瓣的成活率，醫(yī)師需要采取有效的干預(yù)措施。　　術(shù)者可將皮瓣采集環(huán)節(jié)分解成多個步驟來完成，從而讓未受干擾的分支血管進行皮瓣供血，能夠提高皮瓣組織的移植成活率。術(shù)前阻斷腹壁下血管主要是利用這一原理來提高橫向腹直肌肌皮瓣的成活率，能夠有效降低手術(shù)風險，提高皮瓣采集的安全性。但該術(shù)式也存在一定缺陷，主要是需要進行2次手術(shù)，第1次手術(shù)主要是阻斷腹壁下血管，根據(jù)術(shù)前血管的彩超標記來尋找腹壁下血管束，并使用縫線結(jié)扎腹壁下動靜脈；第2次手術(shù)則是進行乳腺癌改良根治術(shù)，同時進行皮瓣切取和乳房重建，術(shù)中需要保護腹壁上血管蒂，并仔細止血，修復(fù)缺損腹壁，降低術(shù)后腹壁疝的發(fā)生率。雖然2次手術(shù)對乳房重建的影響不大，但即刻重建可能推遲乳腺癌術(shù)后輔助治療的時間。因此，目前通常采用術(shù)前血管阻斷與前哨淋巴結(jié)活檢同步進行的方式，在血管阻斷1周后進行乳腺癌根治術(shù)和乳房重建術(shù)。有研究指出，血管阻斷后3天皮瓣的血供有所改善，1周后皮瓣的血供明顯改善，術(shù)后1～2周進行乳腺癌根治術(shù)與乳房重建是比較合理的。　　術(shù)前阻斷腹壁下血管能夠有效減少皮瓣在分離過程中的受損程度，并減小對皮瓣血供的影響，同時能夠保留部分腹直肌的血供，在一定程度上有助于降低腹壁疝的發(fā)生率，且能夠為乳腺癌患者提供有效的手術(shù)支持。術(shù)者在采集腹直肌肌皮瓣時需要對腹壁下動脈的走行、管徑及供應(yīng)面積進行良好的確認，而高頻超聲的應(yīng)用不僅能夠確定腹壁下動脈的主干及其分支，還可以觀察有無血管變異和血管的走行，指導術(shù)者進行皮瓣設(shè)計和皮瓣切取，提高皮瓣移植的成活率。　　三、術(shù)前阻斷腹壁下血管和橫向腹直肌肌皮瓣　　乳房再造術(shù)的操作方法　　（一）第1次手術(shù)　　第1次手術(shù)主要是阻斷腹壁下血管，主要采取全身麻醉或局部麻醉的方式，根據(jù)術(shù)前血管彩超的檢查結(jié)果在體表處做標記，并根據(jù)術(shù)前預(yù)先設(shè)計的皮瓣切口位置在兩側(cè)分別做-3～5cm的切口，以便切開皮下組織和腹直肌前鞘，沿著腹直肌尋找血管束并使用鉗夾或縫扎的方式結(jié)扎腹壁下血管，之后依次縫合腹直肌前鞘、皮下組織及皮膚，關(guān)閉切口。　　除了該方法外，目前還有術(shù)者采用介入方法提前阻斷腹壁下血管，采取局部麻醉的方式，于雙側(cè)腹股溝區(qū)行股動脈穿刺術(shù)，采用超微導管超選擇腹壁下動脈，并置人動脈內(nèi)栓塞彈簧圈一枚，成功栓塞腹壁下動脈，穿刺點給予加壓包扎即可。　　（二）第2次手術(shù)　　第2次手術(shù)主要是乳腺癌改良根治術(shù)聯(lián)合乳房重建術(shù)，通常采用局部麻醉的方式，保持頭高足低位，并讓患者保持屈髖屈膝的半臥位，首先行乳腺癌改良根治術(shù)，保留皮膚或保留乳頭、乳暈，采用梭形切口或皮紋切口，完整切除乳腺組織并擴大切除腫瘤表面或活檢切口1～2cm的皮膚，前哨淋巴結(jié)活檢陰性的患者可保留乳頭、乳暈。乳房重建術(shù)則梭形切除瘢痕皮膚并分離皮下組織，重新建立乳房下皺襞。之后行腹直肌皮瓣采集，采用梭形切口，切口的長度和寬度由乳房皮膚缺失的大小及腹部皮膚張力決定，通常切除（25～35）cm×（12～20）cm大小的皮膚，并將術(shù)前阻斷形成的瘢痕組織連同皮瓣一起切除。切開皮膚后保留皮下脂肪，并沿腹直肌前鞘鈍性剝離至劍突及肋弓邊緣，制造皮瓣采集通道，游離腹直肌并切斷腹直肌蒂，將皮瓣轉(zhuǎn)移至胸口，根據(jù)患者切除的乳腺組織及健側(cè)乳房大小切取足夠的皮瓣，并切除腹直肌外側(cè)皮瓣以改善局部血供，術(shù)中操作需要注意保護重要的血管和神經(jīng)。供區(qū)無活動性出血后常規(guī)修復(fù)缺損腹壁，并放置引流管后縫合供區(qū)切口。乳房塑形通常根據(jù)健側(cè)乳房的形狀進行，無統(tǒng)一標準，主要以不影響皮瓣的血供為度。手術(shù)通常不采用胸大肌固定，從而提高乳房重建之后的自然度。術(shù)中的修復(fù)需要確保乳房的對稱性，根據(jù)皮膚切口修剪皮瓣，之后與皮膚縫合。　　（三）術(shù)后護理　　術(shù)后腹部切口主要采用加壓包扎的方式，有助于降低術(shù)后的出血量，減少切口感染的發(fā)生率，避免因腹壁薄弱而形成疝。同時，術(shù)者要注意乳房再造區(qū)域，避免加壓包扎壓迫血管蒂，還要避免由于局部血供不足引起的壞死。術(shù)后患者宜采取頭高足低位以減輕腹壁張力，且有助于腹腔引流和重建乳房保持自然下垂的狀態(tài)。患者術(shù)后1周腹腔的引流量較多，當每天的腹腔引流量<20ml時可拔管。部分患者術(shù)后主訴腹部疼痛，可給予非甾體抗炎藥或弱阿片類鎮(zhèn)痛藥緩解疼痛。部分患者的重建乳房存在水腫、質(zhì)感偏硬等問題，通常不采取特殊的處理方式，數(shù)月后水腫癥狀可自行緩解，重建乳房也會逐漸變軟。　　四、小結(jié)　　術(shù)前阻斷腹壁下血管在以橫向腹直肌肌皮瓣為基礎(chǔ)的乳房重建術(shù)中表現(xiàn)出較好的效果，有助于改善皮瓣的血供情況，進一步提高其成活率。但在應(yīng)用過程中，醫(yī)師需要了解患者的整體情況并根據(jù)患者的客觀條件選擇合適的乳房重建術(shù)，有助于提高美容效果，進一步減少乳房重建術(shù)的并發(fā)癥，恢復(fù)乳腺癌患者對生活的信心。