神經脊柱外科手冊 節選

**部分 脊柱脊髓外科基礎 **節 脊柱脊髓解剖 一、概述 脊柱：是身體的支柱，位于背部正中，上端接顱骨，下端達尾骨尖。人類脊柱由33塊椎骨（頸椎7塊，胸椎12塊，腰椎5塊，骶骨、尾骨共9塊）借韌帶、關節及椎間盤連接而成（圖1-1-1）。脊柱上端承托顱骨，下連髖骨，中附肋骨，并作為胸廓、腹腔和盆腔的后壁。脊柱具有支持軀干、保護內臟、保護脊髓和進行運動的功能。 1.脊柱的韌帶 脊柱依靠周圍堅強的韌帶維持穩定，脊柱的韌帶分為短韌帶和長韌帶（圖1-1-2）。 （1）脊柱短韌帶：相鄰椎骨的椎弓之間稱椎弓間韌帶，由彈性結締組織構成，呈黃色，故又稱黃韌帶。黃韌帶有很大的彈性，連接著相鄰的椎板，協助椎板保護椎管內的脊髓，并限制脊柱的過度前屈。此外，在各棘突之間、各橫突之間，分別生有棘間韌帶和橫突間韌帶。 （2）脊柱長韌帶：在椎骨前面的是前縱韌帶，上連枕骨大孔前緣，下達骶骨前面，緊貼椎體和椎間盤前面，厚實而堅韌，對脊柱穩定有重要作用。椎體后面的后縱韌帶長度與前縱韌帶相當，與椎體相貼部分比較狹細，但在椎間盤處較寬，后縱韌帶可限制脊柱過度前屈及防止椎間盤向后脫出的作用。在棘突尖上還有一條上下連續的棘上韌帶，在胸、腰、骶部緊貼棘突末端，至頸部則呈板片狀，將兩側肌肉分開，且由彈性結締組織構成，特稱之為項韌帶。 2.彎曲 正常情況下，脊柱有4個彎曲，從側面看呈S形，即頸椎前凸、胸椎后凸、腰椎前凸和骶椎后凸。長期姿勢不正和某些疾病（如胸椎結核、風濕性脊柱炎等）可使脊柱形成異常彎曲（如駝背）。 3.活動度 正常人的脊柱有一定的活動度，但各部位活動度不同，頸、腰段活動度較大，胸段活動度極小，骶段幾乎無活動性。頸段可前屈、后伸各35°～45°，左、右側彎各45°，旋轉60°～80°。腰段在臀部固定的條件下可前屈75°～90°，后伸30°，左、右側彎各30°～35°，旋轉30°～35°。檢查時醫師固定患者肩部，囑患者做前躬、后仰、側彎、旋轉等運動；檢查胸椎活動度可先固定骨盆再旋轉肩部，注意觀察有無異常改變。 圖1-1-1 關節及椎間盤連接 圖1-1-2 脊柱的韌帶 4.脊髓 脊柱內部自上而下形成一條縱行的脊管，內有脊髓。 （1）脊髓呈前后稍扁的圓柱體，全長粗細不等，位于椎管內，上端在枕骨大孔處與延髓相連，下端尖削呈圓錐狀，稱脊髓圓錐，圓錐尖端延續為一細絲，稱終絲，終絲向下經骶管終于第2尾椎的背面，成人脊髓全長42～45cm。脊髓有兩個膨大：上方一個稱頸膨大，位于頸髓第3段到胸髓第2段，頸髓第6段處*粗；下方一個稱腰膨大，始自胸髓第9段到脊髓圓錐，第12胸椎處*粗（圖1-1-3）。 圖1-1-3 脊髓膨大處 （2）脊髓的表面有6條彼此平行的縱溝，前面正中較深的溝，稱前（腹側）正中裂，其前外側有前（腹）外側溝，前根纖維從其間走出；后面正中有一淺溝，稱后（背側）正中溝，其后外側有后（背）外側溝，后根纖維從其間進入脊髓。在后正中溝與后外側溝之間，還有后中間溝（圖1-1-4、圖1-1-5）。前、后根纖維在椎間孔處匯合，構成脊神經。在匯合之前，于后根處形成一個膨大，稱脊神經節，內含假單極的感覺神經元。脊髓全長共發出31對脊神經，與每一對脊神經相對應的脊髓部分，稱脊髓節，共有31節，即8個頸節、12個胸節、5個腰節、5個骶節和1個尾節。 圖1-1-4 后正中溝與后外側溝 圖1-1-5 后正中溝 （3）脊神經亦稱脊髓神經，由脊髓發出的成對神經。人體共有31對，其中頸神經8對、胸神經12對、腰神經5對、骶神經5對、尾神經1對（圖1-1-6）。每一對脊神經由前根和后根在椎間孔處合成。前根由脊髓前角運動神經元的軸突及側角的交感神經元或副交感神經元的軸突組成。纖維隨脊神經分布到骨骼肌、心肌、平滑肌和腺體，支配控制肌肉收縮和腺體的分泌。后根上有脊神經節，由傳入神經元細胞體聚集而成，后根由感覺神經元的軸突組成，其末梢分布全身各處，能感受各種刺激。脊神經出椎間孔后即刻分為前支、后支，每支內均含傳入、傳出纖維。后支一般細小，分布于脊柱附近較小區域內的皮膚和肌肉。前支粗大，分布到頸部以下其余各部位的皮膚和肌肉。其中除第2～11對胸神經前支沿肋間分布外，其余神經的前支都先交織成叢，再由此叢發出分支分布于所支配的區域。這些脊神經分別形成頸叢、臂叢、腰叢和尾叢，而且均左右成對。 圖1-1-6 脊神經 脊髓與脊柱在發生發展過程中，由于兩者生長速度出現不平衡（脊髓的生長速度慢于脊柱），成人脊髓的下端僅達第1腰椎下緣，因此腰、骶、尾部的脊神經根，圍繞終絲聚集成束絲呈垂直下降，形成馬尾。由于第1腰椎以下已無脊髓，所以臨床上一般在第3、4腰椎間進行穿刺。 【脊柱的發育】 脊柱的發育是由中胚層的生骨節細胞圍繞脊髓和脊索形成的。胚胎早期，每側體節腹內側面分出一團間充質細胞，即生骨節。生骨節逐漸移向中線脊索周圍。起初生骨節組織的節段包繞脊索與體節對應，當進一步發展時，每個生骨節的尾端部分變致密，并和下位生骨節的頭端連接起來，形成新的節段稱椎骨原基，即后來的椎體。椎體形成后不久，在其背面伸出密集的間充質，形成神經弓，包圍脊髓。腹面形成肋突，肋突在胸椎形成肋骨，在頸、腰椎與橫突相合。椎骨原基形成軟骨，后骨化為椎體。椎體中的脊索完全退化，但在椎間隙中央的脊索卻保留下來，增長并經過黏液樣變性，形成髓核。髓核周圍的纖維組織分化成纖維軟骨環，與髓核共同構成椎間盤。臨床上偶爾遇到骶尾部的脊索組織殘留并異常生長而形成腫瘤，壓迫周圍組織產生腰骶痛及盆腔臟器功能障礙。 生骨節旁的生肌節組織，原來與生骨節位于同一節段，當生骨節重新組合之后，則處于兩相鄰椎骨間，并逐漸發育成脊旁肌肉。原位于生骨節間的動脈，此時處于椎體腰部，形成脊間動脈，即以后的肋間動脈及腰動脈。神經則位于兩椎骨間，通過后來形成的椎間孔與脊髓相接，稱脊神經。 在出生時的椎骨，在椎體和兩側椎弓各有一個骨化中心。出生后1年，胸、腰椎兩側椎弓完全融合。頸椎在第2年初融合。骶骨較晚，在7～10歲時融合，融合不良易形成脊柱裂。椎弓與椎體的融合，頸椎在3歲時，胸椎在4～5歲時，腰椎在6歲時，骶椎在7歲時或更晚。次發骨化中心在青春期時才出現。 脊柱的分節和包繞神經管是一個復雜的演化發育過程，在發育過程中脊椎