消化系統(tǒng)疾病臨床診斷與治療 節(jié)選

　　《消化系統(tǒng)疾病臨床診斷與治療》：　　（二）臨床表現(xiàn)　　1．腹痛本身的特點(diǎn)　　（1）部位：腹痛的部位常提示病變的所在，是鑒別診斷的重要因素。胃痛位于中上腹部。肝膽疾患疼痛位于右上腹。急性闌尾炎疼痛常位于麥?zhǔn)宵c(diǎn)。小腸絞痛位于臍周。結(jié)腸絞痛常位于下腹部。膀胱痛位于恥骨上部。急性下腹部痛也見于急性盆腔炎癥。疼痛的放射部位時(shí)診斷亦有一定的提示作用，如膽道疾病常有右側(cè)肩背部的射痛、胰腺炎的疼痛常向左腰部放射。腎絞痛則多向會陰部放射等。　　不過許多內(nèi)臟性疼痛常定位含糊。所以壓痛的部位要比病人自主感覺疼痛的部位更為重要。　　（2）程度：腹痛的程度在一定的意義上反映了病情的輕重。一般而言、胃腸道穿孔、肝脾破裂、急性胰腺炎、膽絞痛、腎絞痛等疼痛多較劇烈，而潰瘍病、腸系膜淋巴結(jié)炎等疼痛相對輕緩。不過疼痛的感覺因人而異，特別在老年人，有時(shí)感覺遲鈍，如急性闌尾炎時(shí)，甚至直到穿孔時(shí)才感腹痛。　　（3）性質(zhì)：疼痛的性質(zhì)大致與程度有關(guān)，劇烈的痛多被病人描述為刀割樣痛、絞痛，消化性潰瘍穿孔常突然發(fā)生，呈劇烈的刀割樣、燒灼樣持續(xù)性中上腹痛。膽道蛔蟲病病人的疼痛常被描述為特征性的劍突下鉆頂樣痛。膽絞痛、腎絞痛、腸絞痛也相當(dāng)劇烈，病人常輾轉(zhuǎn)不安。而較緩和的疼痛則可能被描述為酸痛、脹痛。持續(xù)性廣泛性劇烈腹痛見于急性彌漫性腹膜炎。　　（4）節(jié)律：腹痛節(jié)律對診斷的提示作用較強(qiáng)，實(shí)質(zhì)性臟器的病變多表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛、中空臟器的病變則多表現(xiàn)為陣發(fā)性。而持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇則多見于炎癥與梗阻同時(shí)存在情況，如膽囊炎伴膽道梗阻、腸梗阻后期伴腹膜炎等。　　（5）誘發(fā)加劇或緩解疼痛的因素：急性腹膜炎腹痛在靜臥時(shí)減輕，腹壁加壓或改變體位時(shí)加重。腸絞痛時(shí)病人常喜按。膽絞痛可因脂肪餐而誘發(fā)。暴食是急性胃擴(kuò)張的誘因。暴力作用常是肝、脾破裂的原因。急性出血性壞死性腸炎多與飲食不潔有關(guān)。　　2．伴隨的癥狀腹痛的伴隨癥狀在鑒別診斷中甚為重要。①伴發(fā)熱的提示為炎癥性病變，伴寒戰(zhàn)、高熱可見于急性化膿性膽道炎癥、腹腔臟器膿腫、大葉性肺炎、化膿性心包炎等，伴發(fā)熱、咳嗽等則需考慮有肺炎的可能；②伴吐瀉的常為食物中毒或胃腸炎，僅伴腹瀉的為腸道感染，伴嘔吐可能為胃腸梗阻、胰腺炎；③伴黃疸的提示膽道疾病，可見于急性肝膽道疾病、胰腺疾病、急性溶血、大葉性肺炎等；④伴便血的可能是腸套疊、腸系膜血栓形成；⑤伴血尿的可能是泌尿系疾病如輸尿管結(jié)石；⑥伴腹脹的可能為腸梗阻；⑦上腹痛伴心律失常、血壓下降的則心肌梗死亦需考慮等；⑧伴休克常見于急性腹腔內(nèi)出血、急性梗阻性化膿性膽道炎癥、絞窄性腸梗阻、消化性潰瘍急性穿孔、急性胰腺炎、腹腔臟器急性扭轉(zhuǎn)、急性心肌梗死、休克型肺炎等。　　3．體征腹部的體征是診斷的要點(diǎn)。首先應(yīng)查明是全腹壓痛還是局部壓痛，全腹壓痛表示病灶彌散。麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛為闌尾炎的體征。檢查壓痛時(shí)尚需注意有無肌緊張與反跳痛。肌緊張往往提示為炎癥，而反跳痛則表示病變（通常是炎癥——包括化學(xué)性炎癥）涉及腹膜。注意檢查有無腹部腫塊，如觸及有壓痛和邊界模糊的腹部腫塊，多提示為炎癥。無明顯壓痛，邊界亦較清晰的腫塊，提示有腫瘤的可能性。腫瘤性的腫塊質(zhì)地皆較硬。腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、閉袢性腸梗阻亦可捫及病變的腸管，小兒小腸中的蛔蟲團(tuán)、老年人結(jié)腸中的糞便亦可能被當(dāng)作“腹部腫塊”捫及。　　在腹壁上看到胃型、腸型，是幽門梗阻、腸梗阻的典型體征。聽到亢進(jìn)的腸鳴音提示腸梗阻，而腸鳴音消失則提示腸麻痹。　　下腹部和盆腔的病變，常需做直腸指診。右側(cè)陷窩觸痛或捫及包塊，提示闌尾炎或盆腔炎。直腸子宮陷窩飽滿、子宮頸有舉痛可能提示宮外孕。　　由于腹外臟器的病變亦可引起腹痛，故心和肺的檢查必不可少。體溫、脈搏、呼吸、血壓反映病人的生命狀況。腹股溝是疝的好發(fā)部位，檢查中不可忽略。鎖骨上淋巴結(jié)腫大，可提示腹腔內(nèi)腫瘤性疾病。　　……