病歷書寫基本規(guī)范及解讀 目 錄 **章 病歷書寫基本要求.....................1 **節(jié) 病歷的定義.....................1 第二節(jié) 病歷的價(jià)值及書寫意義.....................1 第三節(jié) 病歷的分類及組成.....................3 第四節(jié) 病歷書寫原則及基本要求.....................4 第二章 門（急）診病歷書寫要求及格式.....................7 **節(jié) 門（急）診病歷的書寫要求.....................7 第二節(jié) 門（急）診病歷格式.....................9 第三節(jié) 急診留觀記錄.....................13 第三章 入院記錄書寫要求及格式.....................15 **節(jié) 入院記錄書寫要求及格式.....................15 第二節(jié) 住院病歷書寫要求及格式.....................24 第三節(jié) 再次或多次入院記錄書寫要求及格式.....................31 第四節(jié) 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄書寫要求及格式.....................33 第五節(jié) 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄書寫要求及格式.....................35 第四章 病程記錄書寫要求及格式.....................37 **節(jié) 首次病程記錄書寫要求及格式.....................37 第二節(jié) 日常病程記錄書寫要求及格式.....................39 第三節(jié) 上級醫(yī)師查房記錄書寫要求及格式.....................40 第四節(jié) 疑難病例討論記錄書寫要求及格式.....................41 第五節(jié) 交（接）班記錄的書寫要求及格式.....................43 第六節(jié) 轉(zhuǎn)科記錄書寫要求及格式.....................46 第七節(jié) 階段小結(jié)書寫要求及格式.....................48 第八節(jié) 搶救記錄的書寫要求及格式.....................49 第九節(jié) 有創(chuàng)診療操作記錄書寫要求及格式.....................50 第十節(jié) 會診記錄書寫要求及格式.....................51 第十一節(jié) 輸血記錄書寫要求及格式.....................54 第十二節(jié) 術(shù)前小結(jié)書寫要求及格式.....................54 第十三節(jié) 術(shù)前討論記錄書寫要求及格式.....................56 第十四節(jié) 手術(shù)記錄書寫要求及格式.....................58 第十五節(jié) 術(shù)后首次病程記錄的書寫要求及格式.....................59 第十六節(jié) 麻醉術(shù)前訪視記錄書寫要求及格式.....................60 第十七節(jié) 麻醉記錄書寫格式及要求.....................62 第十八節(jié) 手術(shù)安全核查記錄書寫要求及格式.....................64 第十九節(jié) 麻醉術(shù)后訪視記錄書寫要求及格式.....................67 第二十節(jié) 出院記錄書寫要求及格式.....................68 第二十一節(jié) 死亡記錄書寫要求及格式.....................69 第二十二節(jié) 死亡病例討論記錄書寫要求及格式.....................71 第五章 知情同意書.....................74 **節(jié) 概述.....................74 第二節(jié) 知情同意書履行的主體.....................74 第三節(jié) 常用的知情同意書.....................79 第四節(jié) 知情同意書示例.....................80 第六章 專科病歷書寫重點(diǎn)要求.....................123 **節(jié) 呼吸內(nèi)科病歷書寫重點(diǎn)要求.....................123 第二節(jié) 心血管內(nèi)科病歷書寫重點(diǎn)要求.....................125 第三節(jié) 消化內(nèi)科病歷書寫重點(diǎn)要求.....................126 第四節(jié) 腎臟內(nèi)科病歷書寫重點(diǎn)要求.....................128 第五節(jié) 血液內(nèi)科病歷書寫重點(diǎn)要求.....................129 第六節(jié) 內(nèi)分泌科病歷書寫重點(diǎn)要求.....................130 第七節(jié) 神經(jīng)內(nèi)科病歷書寫重點(diǎn)要求.....................131 第八節(jié) 風(fēng)濕免疫科病歷書寫重點(diǎn)要求.....................134 第九節(jié) 腫瘤內(nèi)科病歷書寫重點(diǎn)要求.....................135 第十節(jié) 精神科病歷書寫重點(diǎn)要求.....................136 第十一節(jié) 外科病歷書寫重點(diǎn)要求.....................139 第十二節(jié) 急診內(nèi)科病歷書寫重點(diǎn)要求.....................147 第十三節(jié) 急診外科病歷書寫重點(diǎn)要求.....................150 第十四節(jié) 老年醫(yī)學(xué)科病歷書寫重點(diǎn)要求.....................151 第十五節(jié) 重癥醫(yī)學(xué)科病歷書寫重點(diǎn)要求.....................152 第十六節(jié) 疼痛科病歷書寫重點(diǎn)要求.....................153 第十七節(jié) 婦產(chǎn)科病歷書寫重點(diǎn)要求.....................155 第十八節(jié) 兒內(nèi)科病歷書寫重點(diǎn)要求.....................157 第十九節(jié) 兒外科病歷書寫重點(diǎn)要求.....................159 第二十節(jié) 中醫(yī)科病歷書寫重點(diǎn)要求.....................160 第二十一節(jié) 感染性疾病科病歷書寫重點(diǎn)要求.....................163 第二十二節(jié) 皮膚性病科病歷書寫重點(diǎn)要求.....................164 第二十三節(jié) 眼科病歷書寫重點(diǎn)要求.....................166 第二十四節(jié) 耳鼻喉科病歷書寫重點(diǎn)要求.....................169 第二十五節(jié) 口腔科病歷書寫重點(diǎn)要求.....................171 第二十六節(jié) 康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷書寫重點(diǎn)要求.....................176 第二十七節(jié) 放射腫瘤科病歷書寫重點(diǎn)要求.....................178 第二十八節(jié) 介入醫(yī)學(xué)科病歷書寫重點(diǎn)要求.....................179 第二十九節(jié) 核醫(yī)學(xué)科病歷書寫重點(diǎn)要求.....................180 第三十節(jié) 營養(yǎng)科病歷書寫重點(diǎn)要求.....................181 第三十一節(jié) 高壓氧科病歷書寫重點(diǎn)要求.....................182 第七章 處方、醫(yī)囑書寫要求及格式.....................183 **節(jié) 處方的定義、書寫規(guī)范.....................183 第二節(jié) 處方的權(quán)限、限量及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn).....................195 第三節(jié) 醫(yī)囑書寫要求及格式.....................198 第八章 醫(yī)技科室常用申請單及報(bào)告單書寫要求及格式.....................204 **節(jié) 放射醫(yī)學(xué)檢查申請單、報(bào)告單書寫要求及格式.....................204 第二節(jié) 超聲檢查申請單、報(bào)告單書寫要求及格式.....................212 第三節(jié) 內(nèi)鏡檢查申請單、報(bào)告單書寫要求及格式.....................215 第四節(jié) 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)申請單、報(bào)告單書寫要求及格式.....................218 第五節(jié) 病理檢查申請單、報(bào)告單書寫要求及格式.....................220 第六節(jié) 特檢申請單、報(bào)告單書寫要求及格式.....................223 第七節(jié) 核醫(yī)學(xué)檢查申請單、報(bào)告單書寫要求及格式.....................229 第九章 住院病案首頁書寫要求及格式.....................231 第十章 電子病歷管理要求.....................242 第十一章 病案（病歷）管理與質(zhì)量控制.....................244 **節(jié) 概述.....................244 第二節(jié) 病案（病歷）管理相關(guān)規(guī)章制度.....................245 第三節(jié) 住院病歷質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn).....................251 第四節(jié) 病歷表格使用印刷的規(guī)范.....................261 附錄.....................265 一、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》摘錄.....................265 二、《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》摘錄.....................269 三、病歷書寫基本規(guī)范.....................273 四、電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）.....................280 五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定.....................283 六、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例.....................287 七、醫(yī)療質(zhì)量管理辦法.....................296 八、處方管理辦法.....................302 九、住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016年版）.....................308 十、住院病歷排序.....................314