針刀醫學-(供中醫.骨傷.針灸推拿學專業用) 節選

病
一、腰椎間盤突出癥
    【概述】
    腰椎間盤突出癥是腰腿痛常見原因之一，好發于30—50歲的體力勞動者或平時缺乏鍛
煉者。本病早期可用保守療法、藥物滴注等方法，消除水腫和炎癥反應，能暫時緩解癥，
狀，但*終無法根除；外科椎間盤摘除術創傷較大，術后腰痛長期存在，而且開放性手術容
易導致并發癥和后遺癥。根據慢性軟組織損傷理論及網眼理論，腰椎間盤突出癥不是椎間盤
本身的問題，而是人體在對腰部損傷修復的過程中，腰部軟組織的粘連瘢痕導致腰椎受力曲
線發生改變，使椎間盤受到擠壓突出而引起腰腿痛，故針刀治療不切除椎間盤，只是松解腰
部及神經根周圍的粘連和瘢痕，將椎間盤與神經根的粘連分開，恢復腰部的受力曲線，以達
到治療目的。
    【局部解剖】
    脊柱是身體中的支柱，成人由26節椎骨(頸椎7節、胸椎12節、腰椎5節、骶骨l
節、尾骨1節)，借助23個椎間盤、椎間關節及韌帶連接而成。
    1．椎骨的典型結構  椎骨的典型結構主要由兩部分組成，即前方的椎體和后方的椎
弓。椎體是脊椎骨的*大部分，其形似圓柱體，寬大于高，后方有一平面。椎弓形如馬蹄，
在兩邊有上下兩對關節突，關節突將椎弓分為兩部分，前部為椎弓根，其上下有切跡，分別
稱為上切跡與下切跡；后部為椎板，棘突附于椎板的中部。椎弓借椎弓根附于椎體，兩者圍
成的孔為椎孔。完整的椎骨還有一對橫突，它附于關節突部的椎弓處。故歸納起來，一個椎
骨具有體、弓和7個突起，當然這種典型結構在脊柱不同平面部有不同改變，這為脊柱的穩
定靈活提供了條件。
    2．椎骨的連接與脊柱的功能
    (1)椎骨的連接椎骨連接分為關節連接和韌帶連接兩部分，前者又分為椎體間連接
和關節突間連接。
    ①椎體間連接：除第1、2頸椎之間外，其他椎體間(包括腰5骶l間)均以椎間盤相
連接，因此成人椎間盤總數為23個。每個椎間盤由透明軟骨板、纖維環和髓核構成。
    ②關節突問連接：由上位椎骨下關節突與下位椎骨上關節突組成，解剖學稱之為椎間關
節，臨床上常稱之為后關節。在運動性質和范圍上屬摩動關節，關節囊甚松，借周圍韌帶加
固，關節面為透明軟骨，其邊緣有關節囊附著其上。
    為了適應各部分脊柱的活動特點，椎間關節面在頸段偏于水平，在胸段呈冠狀，在腰段
呈矢狀至冠狀。*下部的一對椎間關節稱為腰骶關節，20％～30％的正常者有不對稱現象，
以形態、方位不對稱為主。而76％的腰腿痛患者中有這種不對稱現象。
    ③椎骨韌帶連接：附于脊柱前面的前縱韌帶，呈板狀，由枕骨基底延伸至骶骨，貼于椎
 骨前面。附于椎體后面的后縱韌帶，呈節段性菱形狀，由枕骨基底伸展至骶管，菱形部與椎
間盤纖維環交織，與椎體問有椎靜脈的通道。在上下椎骨的椎弓和突起間有許多韌帶連接，
其中黃韌帶非常厚而強韌，主要由彈力纖維組成，連接上下椎板，其厚度直接影響椎問孔的
容積。
    棘間韌帶，為相鄰棘突間的韌帶，纖維方向呈扇形，自下位棘突上緣向后外至上位棘突
下緣，其后位纖維與棘上韌帶連續。
    棘上韌帶，在頸部擴大成項韌帶。項韌帶從第7頸椎棘突上延附于枕外粗隆，且獲得由
第1～6頸椎來的附加堅固纖維束，此韌帶主要由彈力纖維構成。
    橫突間韌帶，在上下椎骨的橫突間有橫突間韌帶相連，其在腰部發達，可分為內、外兩
部分，內部厚，外部呈片狀，其間有脊神經后支和伴行血管穿出。
    黃韌帶，為連結相鄰兩椎板間的韌帶，由黃色彈力纖維組織組成，堅韌而富有彈性，協
助圍成椎管。黃韌帶有限制脊柱過度前屈并維持脊柱于直立姿勢的作用。
    髂腰韌帶，起于第4～5腰椎橫突，分為前、后兩部，前部較薄弱，后部堅韌，有穩定
腰椎、維持其中立位以及防止腰椎滑脫的作用。
    關節突前后韌帶，在關節突連接中有關節突前后韌帶加固椎間關節囊，此韌帶阻止了椎
間關節滑膜嵌頓的可能性。
    胸腰筋膜，包裹在腰方肌和骶脊肌的周圍，可分為淺層、中層和深層，在腰部特別發
達，筋膜明顯增厚。淺層位于骶脊肌的后面，向內附著于棘上韌帶，向外附著于肋角，與背
闊肌腱膜緊密結合，向下附著于髂嵴；中層起于腰椎橫突，分隔骶脊肌和腰方肌，中層和淺
層在外側會合，稱為骶脊肌鞘；深層位于腰方肌前面，3層筋膜在腰方肌外側緣會合，作為
腹內斜肌和腹橫肌的起始部。胸腰筋膜是腰部的重要軟組織，對維持腰腹部的正常應力分布
及腰椎正常位置均有重要作用。
    (2)脊柱的功能  前柱是脊柱基本支持結構，起靜態穩定作用；兩后柱借椎弓支持，
起動態調節作用。矢狀面上可見椎骨形成的被動部分和由椎間盤、椎間孔、關節突、黃韌
帶、棘間韌帶組成的主動部分。這個主動部分的活動性構成脊柱運動的基礎。從力學角度來
分析，主被動部分構成一個杠桿系統。此系統滿足作用于脊柱的縱向壓縮力吸收的要求。這
種壓縮力的吸收對椎間盤來說是間接和被動的吸收，對保護脊柱的肌肉來說是直接和主動的
吸收。因此，脊柱對縱向壓力的吸收既是主動的又是被動的。
    3．椎間盤的結構與功能  椎間盤位于椎體間，．連接上下椎骨，其結構十分特殊，由中
心部和周圍部兩個部分組成。中心部為髓核，具有很強的親水性；周圍部為纖維環。椎間盤
前面纖維由前縱韌帶加固，后面由較弱的后縱韌帶加固，由于后縱韌帶菱形交織于纖維環，
故后外側就形成了椎間盤的薄弱點。
    在纖維環內，髓核基本上呈球形，與椎間盤形成一球形區域，這種連接形式類似旋軸，
可滿足3種活動方式：其一為傾斜，在矢狀面上完成脊柱屈伸運動，在冠狀面上完成脊柱側
屈運動；其二為相鄰椎間盤的旋轉；其三為一椎間盤在另一椎問盤上滑動。，因此，這種特殊
連接方式，有5個自由度：屈伸、左右側屈、矢狀面和冠狀面的滑動。
    靜止時，髓核位于椎間盤中的軟骨區域，滿足壓力的傳遞要求，否則重力傳遞通過有血
管結構，將會因局部壓力阻斷血液供應而使骨壞死。從顯微角度看，終板軟骨有許多微孑L，
連系髓核與椎體海綿骨，當縱向力作用于脊柱，如站立時，包含在髓核膠狀基質的水分就通
過微孔進入椎體。若白天這種靜壓持續存在，至晚上髓核含水量就較上午減少，以致椎間盤
變薄。在正常脊柱，這種累積性椎間盤變薄能達到2cm。相反，當夜晚人平臥時，脊柱沒有
軸向重壓力存在，只有肌肉的正常彈力(睡眠時更為減少)，此時髓核的水分容易從椎體被
吸至髓核，椎問盤恢復正常厚度，因此早上脊柱的彈性較大。髓核的水吸收能力隨著年齡增
長而減弱，故老年人脊柱的長度和柔韌性都有所減小。
    椎間盤持續負荷，其厚度的減少不是呈線性，而是以指數形式，說明椎間盤厚度的恢復
有一個時限。如果加壓后去除壓力的時間很短，椎間盤得不到很好的恢復，同時超周期地負
荷，則即使給予足夠的恢復時間，椎間盤也不能恢復原來的厚度，從而導致椎間盤退化。
    髓核中心有一內壓存在。這種壓力影響著水吸收容量，使髓核在其不能伸展的囊腔內膨
脹，也是髓核在未負荷時，預先存在一種張力的原因。椎間盤的結構與髓核的特性使椎間盤
的抗壓能力大為增加，但隨著年齡增長，髓核水吸容量逐漸降低，使這種張力趨于喪失，因
此老年人脊柱缺乏彈性。
    在整個脊柱中，作用于椎問盤的壓力越接近骶骨越大，對一個80kg重的人來說，頭重
3kg，上肢重14kg，軀干重30kg。在脊柱腰5骶l椎間盤水平擔負的重量是其三者重量的2／
3，即39kg，幾乎是身體重量的一半，加上在靜態維持軀干直立姿態時椎旁肌肉彈性施加的
力量，如果再附加一個額外的負荷或一個猛烈的超負荷，*低位的椎間盤可遭受超過其抵抗
力的力量，尤其在老年人更為突出。椎間盤所承受的壓力還因體位不同而異，如果坐位時為
10～15kg／cra、，那么直立可減少30％，臥位則減少50％。按照軸向壓力研究可知，椎間盤
中髓核承受75％的壓力，纖維環為25％。在水平方向，髓核也傳送部分外力至纖維環。例
如人體直立時，在腰5骶1間，作用于髓核并傳遞至纖維環邊緣的垂直壓力約為28kg／cm
和16kg／cm。在軀干前屈過程中，這種壓力可上升至58kg／cm和87kg／em，而軀干后伸至
垂直位時，可達107kg／cm和174kg／cm。
    椎間盤內在張力所形成的彈力使椎間盤在接受猛烈的沖擊時發生減幅性振動，這種振動
反應劇烈時可破壞纖維環的纖維，然而在正常脊柱中這種可能性幾乎不存在，因為這種振動
力首先會使椎體產生壓縮骨折，并因骨折而改變這種沖擊力的方向并導致脊柱的損傷性畸
形，但脊柱經常接受這種猛烈壓力也會導致椎問盤退化。
    靜止時，髓核在額狀面上位于正中，但在矢狀面上髓核不是位于椎間盤中心，如果將椎
間盤前后距離分為10等份，那么頸部髓核位于前4／10和后3／10間，正好在活動軸上；胸
部髓核占前后等距離位置的3／10，在活動軸的后方；腰部髓核在前4／10和后2／10間，能適
應較大的軸向壓力。髓核的中心正好在椎體前緣和黃韌帶間距的中點，顯而易見，髓核為此
三者的平衡點．這可以用來解釋椎間盤病變后黃韌帶代償性增厚的機制。